作為基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，商保創(chuàng)新藥目錄為臨床價(jià)值高、創(chuàng)新性強(qiáng)但價(jià)格高昂或超出醫(yī)?！氨；尽倍ㄎ坏乃幤?，搭建了市場(chǎng)化支付橋梁，有效提升了創(chuàng)新藥的可及性

文｜《財(cái)經(jīng)》研究員 丁艷 記者 楊芮

編輯｜楊芮

12月7日，2025年國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄與首版商保創(chuàng)新藥目錄在廣州同步發(fā)布，將于2026年1月1日正式實(shí)施。

2025年國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄是國(guó)家醫(yī)保局成立后的第8次調(diào)整，新增114種藥品，其中50種為1類創(chuàng)新藥，同時(shí)調(diào)出29種無(wú)臨床供應(yīng)或可被替代的藥品。調(diào)整后目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)3253種，西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見(jiàn)病、兒童用藥等重點(diǎn)領(lǐng)域保障水平顯著提升。

此次最受業(yè)內(nèi)關(guān)注的是首次增設(shè)的商保創(chuàng)新藥目錄，共納入19種藥品，涵蓋CAR-T等腫瘤治療藥、神經(jīng)母細(xì)胞瘤及戈謝病等罕見(jiàn)病用藥，還有阿爾茨海默病治療藥等社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)藥品。

國(guó)家醫(yī)保局指出，商保創(chuàng)新藥目錄重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保范圍的藥品，供商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次保障體系參考使用。它與基本醫(yī)?；パa(bǔ)銜接，為厘清醫(yī)保保障邊界、推動(dòng)商保與醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系奠定基礎(chǔ)。

定價(jià)超百萬(wàn)的CAR-T抗癌藥是歷年醫(yī)保談判焦點(diǎn)，此次5款CAR-T產(chǎn)品納入商保創(chuàng)新藥目錄成關(guān)注核心。這些藥品此前雖通過(guò)醫(yī)保形式審查，但未過(guò)專家評(píng)審，當(dāng)時(shí)專家意見(jiàn)為：醫(yī)保需兼顧創(chuàng)新支持與制度公平，CAR-T這類高價(jià)藥應(yīng)探索多層次創(chuàng)新支付路徑。

據(jù)悉，商保創(chuàng)新藥目錄未來(lái)或成醫(yī)保目錄“過(guò)渡池”，創(chuàng)新藥可先入商保目錄運(yùn)行積累真實(shí)數(shù)據(jù)，再考慮是否納入醫(yī)保乙類目錄。不過(guò)參與評(píng)審的專家透露，醫(yī)保局尚未明確說(shuō)明，仍需觀察。

12月7日，國(guó)家醫(yī)保局、人社部聯(lián)合印發(fā)相關(guān)藥品目錄文件，明確商保創(chuàng)新藥目錄藥品不占用醫(yī)?；穑挥?jì)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保自費(fèi)率考核及集采替代監(jiān)測(cè)指標(biāo)；商保保障范圍內(nèi)的該目錄藥品應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)，經(jīng)審核后支付。

文件還提出，各省醫(yī)保部門可探索支持定點(diǎn)零售藥店配備該目錄藥品，做好價(jià)格監(jiān)測(cè)；支持有條件地區(qū)將藥品配備情況接入“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”；鼓勵(lì)開(kāi)展創(chuàng)新藥真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)。

商保聯(lián)動(dòng)方面，政策強(qiáng)調(diào)推動(dòng)商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍，各地醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門支持普惠型商保發(fā)展，推薦該目錄供商保、醫(yī)療互助參考；支持商保機(jī)構(gòu)據(jù)此設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，減輕患者負(fù)擔(dān)；鼓勵(lì)有條件地區(qū)探索醫(yī)保、工傷保險(xiǎn)與商?！耙徽臼健苯Y(jié)算。

當(dāng)前“基本醫(yī)保保普惠、商保目錄保創(chuàng)新”的分層保障格局正在形成，有望破解高價(jià)創(chuàng)新藥“進(jìn)醫(yī)保難、進(jìn)醫(yī)院更難”的困境。不過(guò)在解決醫(yī)保支付、藥企發(fā)展、患者用藥可及性等問(wèn)題上，商保公司如何平衡責(zé)任與價(jià)格，仍面臨多重挑戰(zhàn)。

業(yè)內(nèi)人士分析，商保創(chuàng)新藥目錄落地面臨三大挑戰(zhàn)：一是多方利益協(xié)調(diào)難，需平衡藥企定價(jià)、保險(xiǎn)成本與患者可及性；二是數(shù)據(jù)整合與精算基礎(chǔ)薄弱，創(chuàng)新藥長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù)、理賠風(fēng)險(xiǎn)模型不完善；三是醫(yī)療與支付協(xié)同不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)目錄藥品的準(zhǔn)入、處方銜接需機(jī)制突破。

作為連接藥企、險(xiǎn)企與患者的多元化支付服務(wù)平臺(tái)，鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，政策將商保納入國(guó)家藥品目錄體系，是醫(yī)保多層次體系建設(shè)的重要突破，為商保在創(chuàng)新藥可及性上發(fā)揮更大價(jià)值提供制度基礎(chǔ)，將推動(dòng)商保向創(chuàng)新藥械支付“戰(zhàn)略購(gòu)買方”轉(zhuǎn)型。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，到2030年健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)16萬(wàn)億元，商保創(chuàng)新藥目錄的推出為商業(yè)健康險(xiǎn)打開(kāi)巨大市場(chǎng)空間，圍繞高值創(chuàng)新藥設(shè)計(jì)專項(xiàng)保險(xiǎn)、基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)精準(zhǔn)定價(jià)、從理賠延伸至全流程健康管理，將成行業(yè)發(fā)展新方向。

四年突破：5款CAR-T產(chǎn)品納入首版商保目錄

首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品。業(yè)內(nèi)專家透露，納入數(shù)量比預(yù)期少，說(shuō)明該目錄尚處首次試水階段，較為謹(jǐn)慎。

目錄中最受矚目的是CAR-T產(chǎn)品，其動(dòng)輒120萬(wàn)元一針的高價(jià)曾讓眾多血液腫瘤患者望而卻步。

具體來(lái)看，復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液、合源生物的納基奧侖賽注射液、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液、愷興生命科技的澤沃基奧侖賽注射液均被納入。

CAR-T療法即嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法，是新型腫瘤精準(zhǔn)靶向療法，經(jīng)優(yōu)化后臨床效果顯著，是精準(zhǔn)、快速、高效且可能治愈癌癥的新型免疫治療方法。

據(jù)了解，與醫(yī)保國(guó)談相比，商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商首日氛圍更輕松，CAR-T產(chǎn)品很快傳來(lái)好消息：合源生物的CAR-T藥物協(xié)商成功，該產(chǎn)品2023年11月獲批上市，適用于成人復(fù)發(fā)或難治性B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病，定價(jià)99.9萬(wàn)/針，是目前已知唯一低于百萬(wàn)的CAR-T產(chǎn)品；其他多款產(chǎn)品也有積極進(jìn)展。

CAR-T納入商保目錄后患者能省多少錢？資深保險(xiǎn)人士透露，藥企與險(xiǎn)企的協(xié)商價(jià)尚未完全確定，但預(yù)計(jì)可減少患者數(shù)十萬(wàn)自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

和醫(yī)保國(guó)談?lì)愃?，納入商保目錄的藥物會(huì)因價(jià)格協(xié)商降價(jià)。健康咨詢公司人士分析，協(xié)商時(shí)藥企與險(xiǎn)企會(huì)有價(jià)格博弈，核心是協(xié)商如何落地，目前協(xié)商價(jià)與理賠責(zé)任的關(guān)系、藥企“折扣讓利”返還機(jī)制尚未形成行業(yè)共識(shí)。

該人士舉例，若藥企給商保公司20%折扣，商保此前對(duì)某惠民保藥品報(bào)銷50%，可能有兩種模式：一是報(bào)銷比例疊加至70%；二是保持50%報(bào)銷比例，未來(lái)惠民保覆蓋更多藥品。

健康險(xiǎn)領(lǐng)域人士表示，協(xié)商價(jià)是保險(xiǎn)定價(jià)基礎(chǔ)，直接影響理賠范圍，未來(lái)可能形成兩種模式：一是共付模式，患者按比例自付，商保覆蓋協(xié)商價(jià)部分；二是用藥激勵(lì)模式，達(dá)臨床指標(biāo)的藥企獲額外賠付。

險(xiǎn)企需通過(guò)動(dòng)態(tài)精算與差異化責(zé)任設(shè)計(jì)平衡風(fēng)險(xiǎn)：如對(duì)高值創(chuàng)新藥設(shè)分段賠付、年賠付上限，或探索“療效保證”產(chǎn)品；惠民?？稍黾觿?chuàng)新藥附加險(xiǎn)，以“基礎(chǔ)款+升級(jí)款”滿足多元需求，同時(shí)引入健康管理控制長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)；此外，惠民保屬地化特性可使其根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V調(diào)整藥品納入范圍。

此前多地惠民保未將CAR-T歸入特藥目錄，而是單獨(dú)設(shè)置保障責(zé)任和賠付封頂線，業(yè)內(nèi)人士透露，這意味著險(xiǎn)企可單獨(dú)調(diào)整CAR-T保障責(zé)任。因商保目錄不具強(qiáng)制性，從協(xié)商成功到落地仍需時(shí)間。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇曾表示，商保創(chuàng)新藥目錄是新生事物，需在實(shí)踐中完善。業(yè)內(nèi)人士透露，明年目錄落地后，醫(yī)保局或要求保司三個(gè)月內(nèi)完成首次結(jié)算，及時(shí)評(píng)估短期效果。

多方共贏路徑：打通落地“最后一公里”

值得關(guān)注的是，商保目錄雖打開(kāi)支付通道，但藥品能否惠及患者取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)落地效率。政策給予目錄藥品“三豁免”支持，但實(shí)際執(zhí)行情況待觀察。

保險(xiǎn)公司人士在論壇上表示，創(chuàng)新藥進(jìn)院最大障礙是醫(yī)院藥事會(huì)，其決策邏輯和關(guān)鍵障礙尚未形成統(tǒng)一認(rèn)知，許多乙類醫(yī)保藥實(shí)際采購(gòu)支付占比極低，“進(jìn)醫(yī)?！辈坏扔凇斑M(jìn)醫(yī)院”。

如何打通“最后一公里”？國(guó)資背景保險(xiǎn)人士提出，可借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)推進(jìn)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化，政府前期篩選產(chǎn)品降低消費(fèi)者選擇難度；國(guó)內(nèi)惠民?？焖倨占氨砻髡硶?shū)能提升公信力和參保率，未來(lái)可通過(guò)精算與政策引導(dǎo)推出標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，提高市場(chǎng)效率。

地方醫(yī)保部門人士從制度層面提出漸進(jìn)式改革：在基本醫(yī)保功能優(yōu)化背景下，商?？沙蔀閯?chuàng)新藥支付第一道關(guān)口，先行先試積累數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，成功后再納入醫(yī)保，形成“商保試水、醫(yī)保承接”體系，既控醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)，又給創(chuàng)新藥?kù)`活支付通道。

據(jù)悉，商保目錄未來(lái)或成醫(yī)?！斑^(guò)渡池”，醫(yī)保相關(guān)人士提及，未來(lái)創(chuàng)新藥支付可能“商保先行、醫(yī)保后接”，先入商保目錄積累數(shù)據(jù)，再考慮進(jìn)醫(yī)保。

復(fù)旦大學(xué)副教授陳冬梅認(rèn)為，若商保目錄成“過(guò)渡池”，將重構(gòu)醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)：對(duì)藥企，提供市場(chǎng)導(dǎo)入期和真實(shí)世界數(shù)據(jù)積累，為醫(yī)保準(zhǔn)入鋪路；對(duì)險(xiǎn)企，拓展保障業(yè)務(wù)邊界，增強(qiáng)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力；對(duì)患者，提供更及時(shí)、可負(fù)擔(dān)的治療選擇。

陳冬梅表示，這標(biāo)志著醫(yī)保體系從“單一保障”向“多層次協(xié)同”跨越，但長(zhǎng)期可持續(xù)性依賴險(xiǎn)企風(fēng)險(xiǎn)管控能力和商保與醫(yī)保的高效銜接，相關(guān)機(jī)制仍需完善。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔分析，對(duì)藥企而言，納入商保目錄有兩大優(yōu)勢(shì)：一是增加進(jìn)醫(yī)院可能性，無(wú)醫(yī)保加持時(shí)創(chuàng)新藥進(jìn)院難，商保目錄打開(kāi)新通道；二是降價(jià)幅度通常小于醫(yī)保談判，若能帶動(dòng)銷量，藥企積極性高。