“以前查血糖血脂要跑至少三個(gè)地方，現(xiàn)在一個(gè)區(qū)域內(nèi)全搞定，還能順便問(wèn)營(yíng)養(yǎng)師怎么吃！”11月初，在浦口區(qū)橋林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新建成的省級(jí)慢病篩防中心，剛做完復(fù)查的宋阿姨連連夸贊家門(mén)口的醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越貼心。

近日，南京6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）順利通過(guò)2025年度省級(jí)基層慢病篩防中心驗(yàn)收，全市省級(jí)慢病篩防中心已達(dá)12家，更有28家在建同步推進(jìn)，提前完成年度民生實(shí)事建設(shè)任務(wù)。

這一成果不僅標(biāo)志著“早篩、早診、早治、早康復(fù)”的健康服務(wù)閉環(huán)在基層不斷健全，讓居民在家門(mén)口就能享受到全病程健康服務(wù)，更折射出南京以整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)破解基層慢病管理難題的治理智慧。

從“耗整天”到“一小時(shí)搞定”

把慢病服務(wù)裝進(jìn)“一次就診”

“以前陪老伴看病，我得提前一天就把輪椅、水杯、小馬扎準(zhǔn)備好，早上7點(diǎn)就出門(mén)，樓上樓下跑五六趟，開(kāi)單、繳費(fèi)、抽血、做檢查、再回診室，重復(fù)排隊(duì)等候，等拿藥回家都中午甚至下午了?！闭f(shuō)起過(guò)去的就醫(yī)經(jīng)歷，雨花臺(tái)區(qū)板橋社區(qū)居民劉阿姨打開(kāi)了話匣子。她的老伴王大爺患高血壓、糖尿病20余年，還伴有手腳麻木、視力模糊，每次復(fù)診對(duì)老兩口都是“體力考驗(yàn)”。

這樣的困境，在板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病篩防中心建成后徹底改觀。“現(xiàn)在我推著老伴進(jìn)大門(mén)，直接到慢病篩防中心服務(wù)臺(tái)，掛好號(hào)在候診區(qū)就能量血壓、測(cè)血糖，數(shù)據(jù)直接傳到醫(yī)生電腦里?！眲⒁绦χQ起大拇指，醫(yī)生看完診開(kāi)了檢查單，幾十步路的范圍內(nèi)完成所有檢查，“1小時(shí)內(nèi)就能拿到綜合評(píng)估報(bào)告，醫(yī)生會(huì)當(dāng)場(chǎng)調(diào)整用藥方案，營(yíng)養(yǎng)師和運(yùn)動(dòng)處方師還會(huì)同步給出飲食、運(yùn)動(dòng)建議，真是太省心了！”

劉阿姨老兩口的看病經(jīng)歷，道出了慢病篩防中心“一站式”服務(wù)帶來(lái)的真切變化。該中心主任鐘信斌介紹，大部分老年人存在多病共存的情況，為提升就醫(yī)便捷性和舒適度，去年起板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以慢病篩防中心建設(shè)為契機(jī)，進(jìn)行空間整合與流程再造，讓“一站式”服務(wù)有了硬核支撐。新建592平方米的基層慢病篩防中心功能區(qū)，整合掛號(hào)、繳費(fèi)、診療、篩查、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、健康教育等功能，實(shí)現(xiàn)從“接診”到“健康管理”的全流程一體化?？臻g整合與動(dòng)線優(yōu)化讓服務(wù)效率大幅提升，數(shù)據(jù)顯示，如今患者的核心診療流程可以縮短至30 - 60分鐘，體力消耗大幅降低。

看病“心里有底，腳下不慌”的居民，不單單是板橋社區(qū)的居民。包括浦口區(qū)橋林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)，多個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)慢病篩防中心優(yōu)化就醫(yī)動(dòng)線，以“患者思維”重構(gòu)基層醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景，讓居民從進(jìn)入中心到完成慢病管理服務(wù)，全程不出一個(gè)區(qū)域、不走回頭路，讓老年人等重點(diǎn)群體感受到看得見(jiàn)的便利。

從“管疾病”到“守健康”

把“精準(zhǔn)管理”裝進(jìn)信息化系統(tǒng)里

早上7點(diǎn)半，家住棲霞區(qū)的羅爺爺正感覺(jué)有些心慌，沒(méi)多久就收到了來(lái)自西崗社區(qū)醫(yī)院潘麗玲醫(yī)生的電話，“老爺子，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示您心電波形有異常，您現(xiàn)在感覺(jué)如何？要不要過(guò)來(lái)看看？”這已經(jīng)不是羅爺爺?shù)谝淮谓拥竭@樣的提醒。

70歲的羅爺爺患高血壓多年，卻從未關(guān)注過(guò)心臟健康。西崗社區(qū)醫(yī)院在開(kāi)展一體化連續(xù)管理服務(wù)后，將心血管疾病篩查發(fā)現(xiàn)的高危人群統(tǒng)一納入管理，羅爺爺就是其中之一。當(dāng)問(wèn)卷篩查發(fā)現(xiàn)羅爺爺平時(shí)有陣發(fā)性心慌后，醫(yī)生立刻為其安排動(dòng)態(tài)心電圖檢查，最終確診為陣發(fā)性房顫。隨后，房顫管理團(tuán)隊(duì)為羅爺爺制定了個(gè)性化的健康管理計(jì)劃，并定期隨訪。多年來(lái)，羅爺爺每月按時(shí)到潘麗玲醫(yī)生的房顫門(mén)診復(fù)診，按時(shí)體檢，病情一直穩(wěn)定可控。

從“管疾病”到“守健康”，慢病管理從“粗放式”邁向“精準(zhǔn)化”，信息化手段的精準(zhǔn)追蹤，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的實(shí)時(shí)提醒，以及診中“全 + 專(zhuān)”服務(wù)模式，讓基層診療更有底氣。羅爺爺坦言，剛查出房顫時(shí)他特別慌，沒(méi)想到社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生還真行，醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制以及“專(zhuān)家工作室”也為他解了后顧之憂(yōu)。

有特殊情況，潘醫(yī)生會(huì)為他預(yù)約江蘇省人民醫(yī)院心血管專(zhuān)家的西崗門(mén)診，具體情況具體指導(dǎo)?！芭酸t(yī)生全程陪著我看專(zhuān)家，確保我能夠理解并遵循專(zhuān)家的建議。更貼心的是，她給我配了個(gè)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)儀，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳過(guò)去，有問(wèn)題立刻來(lái)電話提醒。幫我直接對(duì)接大專(zhuān)家，幫忙跑前跑后。有潘醫(yī)生在，比請(qǐng)個(gè)私人醫(yī)生還靠譜?！绷_爺爺感慨，每次檢查后，沒(méi)多久手機(jī)就收到個(gè)性化健康報(bào)告，報(bào)告中不僅標(biāo)注著關(guān)鍵指標(biāo)，還附有飲食、運(yùn)動(dòng)的專(zhuān)業(yè)建議。信息系統(tǒng)還實(shí)現(xiàn)了社區(qū)與上級(jí)醫(yī)院的互聯(lián)互通，專(zhuān)家可隨時(shí)與社區(qū)醫(yī)生保持聯(lián)系，進(jìn)行指導(dǎo)。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“即時(shí)反饋”得益于南京市疾控中心（市衛(wèi)生監(jiān)督所）研發(fā)的慢病篩防信息管理系統(tǒng)，篩查數(shù)據(jù)與家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)接，異常指標(biāo)實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生干預(yù)，數(shù)字化閉環(huán)管理，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸成為居民的“健康主心骨”。

從“一張紙”到“健康預(yù)警”

全鏈條服務(wù)讓體檢報(bào)告“活”起來(lái)

“沒(méi)想到一次常規(guī)體檢，幫我攔住了糖尿病！”65歲的張阿姨住在建鄴區(qū)沿河社區(qū)，去年參加南湖社區(qū)醫(yī)院免費(fèi)老年人體檢后，收到了慢病篩防中心專(zhuān)科醫(yī)生陸悅的電話，告知她空腹血糖偏高，屬于糖尿病前期。這讓平時(shí)沒(méi)什么不適的張阿姨既驚訝又慶幸。

接到預(yù)警后，中心全科醫(yī)生繆曉梅、營(yíng)養(yǎng)師金露、運(yùn)動(dòng)處方師馬嘯宇組成團(tuán)隊(duì)為張阿姨評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其體重超重、飲食不規(guī)律，遂開(kāi)具個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)處方，推薦飲食方案，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。更讓張阿姨感動(dòng)的是，被納入篩防中心管理后，中心醫(yī)護(hù)每周都會(huì)打電話隨訪，每?jī)芍芴嵝阉y(cè)血糖，還把健康食譜、運(yùn)動(dòng)視頻發(fā)到微信上。“三個(gè)月后血糖逐漸恢復(fù)正常，醫(yī)生說(shuō)我脫離糖尿病前期了！現(xiàn)在我成了社區(qū)健康講座的‘常客’，還拉著老姐妹們一起跳廣場(chǎng)舞呢?！睆埌⒁烫崞疬@段健康管理之路，頗為自豪。

在南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，老年人體檢不再是“一次性健康快照”，而是通過(guò)“篩查—預(yù)警—干預(yù)—再評(píng)估”閉環(huán)，成為健康管理的“起點(diǎn)”。中心對(duì)體檢數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)分析，自動(dòng)識(shí)別異常指標(biāo)并分類(lèi)管理，讓沉睡的體檢報(bào)告轉(zhuǎn)化為精準(zhǔn)干預(yù)的依據(jù)，讓老年人的體檢報(bào)告“活”起來(lái)。

南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，中心通過(guò)對(duì)體檢數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析，對(duì)高危人群實(shí)施動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)像張阿姨這樣的高危人群，轉(zhuǎn)入專(zhuān)項(xiàng)管理路徑；對(duì)已確診慢病的老人，構(gòu)建“篩防中心 + 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，并依托醫(yī)聯(lián)體機(jī)制，將三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診等資源下沉。通過(guò)體檢、門(mén)診和社區(qū)篩查，中心規(guī)范化管理高血壓糖尿病比去年增加8.8%，并針對(duì)篩查結(jié)果給予早期干預(yù)，慢病管理達(dá)標(biāo)率較以往明顯升高，慢病管理的質(zhì)量得到實(shí)質(zhì)性提升。滿(mǎn)意度調(diào)查顯示，轄區(qū)老年人對(duì)在中心就醫(yī)的滿(mǎn)意度高達(dá)90%，“更愿意留在社區(qū)看慢病”。

從“醫(yī)生管家”到“健身搭子”

讓“運(yùn)動(dòng)處方”成為基層標(biāo)配

早上九點(diǎn)，陽(yáng)光灑落，鼓樓區(qū)幕府山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康站早已被動(dòng)感的節(jié)奏點(diǎn)燃。明亮寬敞的空間內(nèi)，身著運(yùn)動(dòng)服的62歲徐阿姨正與“健身搭子”一起舒展身體。徐阿姨的“健身搭子”，是鼓樓區(qū)幕府山街道的社會(huì)體育指導(dǎo)員吳德燕，同時(shí)也是云谷山莊社區(qū)的一名網(wǎng)格員。

被肥胖、高血壓、高脂血癥等多重慢病困擾，徐阿姨藥物控制一直不太理想。得知徐阿姨的困擾，認(rèn)識(shí)多年的“老友”吳德燕給她帶去了好消息，“幕府山社區(qū)醫(yī)院有‘體衛(wèi)雙師協(xié)同’服務(wù)”。抱著試試看的心態(tài)，徐阿姨跟著吳德燕來(lái)到了慢病篩防中心健康體重管理門(mén)診。

經(jīng)過(guò)全科醫(yī)師馮淑媛的全面評(píng)估，在運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康站里，徐阿姨在吳德燕的陪伴、鼓勵(lì)和督促下，一起鍛煉；運(yùn)動(dòng)處方師胡遠(yuǎn)春則將書(shū)面處方轉(zhuǎn)化為安全可操作的運(yùn)動(dòng)實(shí)踐，幫徐阿姨消除“不會(huì)練、怕練錯(cuò)”的顧慮。運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康站的監(jiān)測(cè)設(shè)備與智能手環(huán)，采集徐阿姨的運(yùn)動(dòng)及健康數(shù)據(jù)并同步云端，專(zhuān)業(yè)人員全程監(jiān)督，運(yùn)動(dòng)團(tuán)隊(duì)則每4 - 6周對(duì)其進(jìn)行一次全面復(fù)評(píng)，動(dòng)態(tài)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，確保干預(yù)效果持續(xù)優(yōu)化。

“已經(jīng)減重9.6公斤，血壓從149降到115，爬5樓不喘！”在運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康站里，徐阿姨自豪地向新來(lái)的居民分享自己的變化，現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)站成了她的“打卡點(diǎn)”，“姐妹們都搶著來(lái)”。

南京在全省率先將“健康體重管理門(mén)診”融入慢病防控體系，構(gòu)建“醫(yī)療評(píng)估 + 運(yùn)動(dòng)干預(yù) + 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)”的體衛(wèi)融合模式，“體衛(wèi)雙師協(xié)同”的加入，更讓運(yùn)動(dòng)處方從“可選建議”成為慢病管理的“標(biāo)配服務(wù)”。

從“沒(méi)人問(wèn)”到“搶著約”，運(yùn)動(dòng)處方已成為居民追捧的健康服務(wù)。數(shù)據(jù)顯示，中心運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康站運(yùn)營(yíng)至今，累計(jì)服務(wù)超6000人次，開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方1500余份，體重管理簽約量一年激增322%。參與干預(yù)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)有所降低，60%的患者生活質(zhì)量顯著改善。中心副主任介紹，讓“動(dòng)起來(lái)治病”成為現(xiàn)實(shí)，創(chuàng)新實(shí)踐不僅豐富了基層慢病管理的手段，更讓居民掌握了健康主動(dòng)權(quán)。

市疾控中心（市衛(wèi)生監(jiān)督所）相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，在市衛(wèi)健委統(tǒng)一部署下，除本批6家中心建成外，全市另有28家在建同步推進(jìn)，形成“建成一批、在建一批、儲(chǔ)備一批”的良性循環(huán)。慢病健康管理不斷“加碼”，通過(guò)體系化鋪開(kāi)，讓群眾“看得見(jiàn)的便利、摸得著的守護(hù)”不斷增多。

截至目前，全市已建成12家省級(jí)慢病篩防中心，全市累計(jì)完成高血壓、糖尿病篩查超25.6萬(wàn)人，新確診的4410名高血壓患者、2038名糖尿病患者100%納入規(guī)范化管理；1.57萬(wàn)名患者完成并發(fā)癥深度篩查，近2萬(wàn)名慢病患者實(shí)現(xiàn)“三高共管”，超8000份個(gè)性化健康處方精準(zhǔn)落地，有效阻斷了疾病向重癥發(fā)展的路徑。這些數(shù)據(jù)背后，是百姓“看病更省心、健康有保障”的真切體驗(yàn)，這種轉(zhuǎn)變標(biāo)志著我市慢病服務(wù)從“管好一種病”升級(jí)為“守護(hù)一個(gè)人”，讓居民在“家門(mén)口”就能獲得覆蓋全病程、關(guān)注整體健康的整合型服務(wù)。

“民生實(shí)事好不好，就看老百姓辦事順不順心、舒不舒服?！笔行l(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步南京將以12家省級(jí)中心為標(biāo)桿，推動(dòng)慢病篩防服務(wù)全覆蓋，深化醫(yī)聯(lián)體協(xié)作和信息化建設(shè)，讓“早篩、早診、早治、早康復(fù)”的服務(wù)觸角延伸到每個(gè)社區(qū)、每個(gè)家庭。

記者手記

讓群眾從“怕生病”到“會(huì)健康”

才是最實(shí)在的民生福祉

蹲點(diǎn)采訪南京基層慢病篩防中心時(shí)，能夠感受到每一位受訪社區(qū)居民的笑容，是南京慢病防控從“治已病”向“治未病”轉(zhuǎn)型的生動(dòng)注腳，也讓這份民生答卷寫(xiě)滿(mǎn)了溫度。

“會(huì)健康”的底氣，更來(lái)自專(zhuān)業(yè)賦能。當(dāng)社區(qū)醫(yī)生能精準(zhǔn)解讀體檢報(bào)告，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)員能定制科學(xué)方案，群眾自然從“被動(dòng)就醫(yī)”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)健康”。

全城鋪開(kāi)的慢病篩防中心建設(shè)、25萬(wàn)余次篩查、8000余份運(yùn)動(dòng)處方，一份份數(shù)據(jù)背后，是群眾健康觀念的轉(zhuǎn)變，也是南京將慢病篩防中心建設(shè)作為民生實(shí)事，下足了“繡花功夫”。從“怕去醫(yī)院”到“主動(dòng)篩查”，從“盲目養(yǎng)生”到“科學(xué)管理”，南京用基層服務(wù)升級(jí)筑牢健康防線，也讓民生福祉具象為每個(gè)人手中的健康報(bào)告、臉上的安心笑容。

內(nèi)容來(lái)源|南京日?qǐng)?bào)/紫金山新聞?dòng)浾咄蹑兼ネㄓ崋T凌靜劉蒙利

圖片來(lái)源|受訪者供圖

原標(biāo)題：《就去家門(mén)口的醫(yī)院》

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